（2018年11月12日）新力花园项目建筑工地“9·23”高处坠亡事故的调查报告
新力花园项目建筑工地“9·23”高处坠亡事故的调查报告 2018年9月23日17时许，位于惠城区水口街道新力花园项目建筑工地，发生一起外架班工人拆除钢管护栏时，不慎从5楼坠落至一楼地面，经现场抢救无效死亡的事故，事故造成一人死亡，直接经济损失127万元。 接到事故情况报告后，区委、区政府领导高度重视，区安全监管局、区规划建设局、水口街道办事处等有关部门立即派人赶赴现场了解事故情况，同时要求企业妥善处理好善后有关工作。区安全监管局立即下达了现场措施处理决定书，要求立即停止施工并全面排查安全隐患，防止类似事故再次发生。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）等法律法规有关规定，区政府于2018年9月29日成立了新力花园项目建筑工地“9·23”高处坠亡事故调查组，由区政府办公室副主任贺浩宇为组长，区安全监管局局长彭德军、区安全监管局执法监察大队大队长王宇亮为副组长，成员由区监察委、区公安分局、区安全监管局、区规划建设局、区总工会、水口街道办事处等单位派员参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，按照事故调查有关规定和程序认真开展事故调查工作，深入现场调查取证，询问有关人员了解情况。经事故调查组调查，现已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将新力花园项目建筑工地“9·23”高处坠亡事故有关调查情况报告如下： 一、建设项目有关情况 新力花园项目（工程名称为：新力花园地下室、住宅楼1-20号楼、商业楼22-25号楼，以下简称新力花园项目），位于惠州市惠城区水口街道惠泽大道7号，该项目工程包括建设一层地下室、20栋1-33层高层住宅、4栋一层局部2层商业楼，占地面积126485㎡，总建筑面积为338374.8㎡。该项目自2017年8月份开始动工建设，截至2018年9月23日，项目主体和砌体基本完成，现处于收尾抹灰阶段，项目日常施工工人有200余人。 （一）项目建设单位、施工总承包单位、监理单位基本情况 项目建设单位：惠州市汤普实业有限公司 项目施工总承包单位：江西省新宇建设工程有限公司，统一社会信用代码：91360121159741409B，成立日期：2002年04月30日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：南昌县向塘镇东风二路69号，法定代表人：曹明（惠城区项目负责人李某群），注册资本：人民币陆亿零捌佰万元，营业期限：2002年04月30日至2022年04月29日，经营范围：房屋建筑工程施工总承包、水利水电工程、市政公用工程、公路工程、土石方工程、建筑装修装饰、钢结构工程等（详见营业执照）。 该公司取得《安全生产许可证》（编号:（赣）JZ安许证字〔2005〕070031--3/8），许可范围：建筑施工，有效期：2017年05月19日至2020年05月19日。 该公司取得《建筑业企业资质证书》（编号：D136088384），资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级。有效期至2021年06月13日。 项目监理单位：深圳市广厦工程顾问有限公司，统一社会信用代码：914403002795262289，成立日期：1994年06月20日，类型：有限责任公司，住所：深圳市龙岗区龙岗鹏达花园飘彩居108号，法定代表人：左志坚，注册资本：人民币叁佰万元，营业期限：1994年06月20日至2024年06月19日，经营范围：建设监理、工程咨询、工程造价咨询、招标代理及相关信息咨询（详见营业执照）。 该公司取得《工程监理资质证书》（编号：E144006151），有限期至2019年03月27日，资质等级：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。 （二）建设项目规划、工程施工许可情况：2007年11月12日取得惠州市规划建设局颁发的《建设用地规划许可证》（惠市规地证〔2007〕1335号）；2017年6月15日至21日取得惠州市住房和城乡规划建设局颁发的《建设工程规划许可证》（建字第441302〔2017〕295-313、319-322、343）；2017年08月25日取得惠州市惠城区城乡规划建设局颁发的《建筑工程施工许可证》（编号：441302201708250101）。 （三）项目阳台临边施工防护情况：项目楼层的阳台临边防护为框架结构，在砌筑围护墙之前，用3道横杆、2道竖杆在长约4米、高约2.3米的阳台临边，设高度为1.5米的防护栏，防护栏采用钢管和直角扣件组合、定型套管，与门洞边缘砼柱内侧进行连接防护，竖杆间距要求不大于2米（横杆和竖杆规格：外径48.3mm，壁厚3.0的钢管），根据事故后现场勘验，临边防护栏没有使用密目安全网或工具式栏板进行封闭。项目施工单位在2017年5月2日编制了《临边洞口防护施工方案》，并经项目监理单位审核同意。按照方案要求，施工人员必须具备相应从业资格，高处作业时应按要求正确佩戴安全帽、安全带、软底防滑鞋等防护用品，施工过程中如需要临时拆除或变动安全防护设施时，必须经项目部负责人、安全技术、生产协商到全体人员同意并报监理后实施，在施工人员下方和作业面内设置警戒区，并派专人监护。自2018年8月中旬开始，项目部按照工程进度对第9号住宅楼由上至下逐层拆除钢管护栏，同时更换安装铝合金护栏，主要由外架班组负责具体实施作业。截至事故发生时，第9号住宅楼钢管护栏已经拆至第5层。 二、事故有关情况 （一）事故发生地点： 位于惠州市惠城区水口街道办惠泽大道7号，新力花园项目建筑工地第9号住宅楼第5层北面阳台公共走廊。 （二）事故当天天气情况： 惠州市气象台9月23日15时34分发布惠城区雷雨大风蓝色预警信号，16时05分发布惠城区暴雨黄色预警信号。 （三）事故发生经过： 2018年9月21日，惠州市住房和城乡规划建设局因环保督察问题在该项目召开现场会并在现场会上要求该项目暂停施工，做好防扬尘措施，经复查合格后方可恢复施工。2018年9月23日，江西省新宇建设工程有限公司新力花园项目工地当天处于全面停工状态，外架班班组长杨某也离开项目前往中山市。15时许，外架班班组工人杨某葵，带领另一名工人刘某到项目第9号住宅楼拆除阳台钢管护栏，杨某葵负责拆除护栏，刘某负责清理拆除下来的构件。在拆除工作中，杨某葵佩戴了安全帽，未系安全带，未着软底防滑鞋，至16时40分许，根据调查询问，当时是暴雨天气，杨某葵在第9号住宅楼第5层北面的公共走廊阳台拆除钢管护栏时，不慎从钢管护栏中间洞孔滑出坠落至1层地面，现场另一名工人刘某发现杨某葵坠楼后，立即拨打了“120”急救电话，同时将情况通知保安室值班人员，“120”医务人员到达现场后对杨某葵进行抢救，后经现场抢救无效死亡。 （四）死者情况： 死者：杨某葵，男，48岁，江西省樟树市人。 （五）应急处置评估情况： 事故发生后，“120”医务人员紧急赶往现场展开救治、“110”接警后迅速展开调查工作。接到事故报告后，区委、区政府领导高度重视，区安全监管局、区规划建设局、水口街道办事处等有关部门立即派人赶赴现场了解事故情况，按照职责分工，开展事故调查处理相关工作。 （六）善后处理情况： 事故发生后，江西省新宇建设工程有限公司积极与死者杨某葵的家属沟通协商，双方就善后赔偿事宜达成一致并签订《工亡赔偿协议书》，死者已经火化，家属已返回原籍，善后工作处理完毕。 三、惠城区城乡规划建设局安全监管情况 经调查了解和查阅相关资料，新力花园项目由惠城区城乡规划建设局工程施工安全监督站负责日常安全监管工作。2017年8月14日，该站对项目建设方惠州市汤普实业有限公司发出了《建设工程安全监督通知书》（监督登记号2017036），委派了施工安全监督人员，并制定《建设工程施工安全监督计划》（监督登记号：2017036），明确了对该工程安全监督的方式和流程，安全监督抽查的主要内容等。该项目自2017年8月份动工建设以来，惠城区建筑工程施工安全监督站安监员对施工现场实施安全检查20余次，发出执法文书22份，共发现安全隐患48处。对于发现的安全隐患，安监员开出《限期整改通知书》要求施工方限期整改，并在施工方整改完毕后对工地进行复查。2018年9月14日，根据《惠州市防汛防旱防风指挥部关于防风应急响应提升至Ⅲ级的通知》（惠防电〔2018〕28号）的文件要求，惠城区建筑工程施工安全监督站下发《停工整改通知书》要求该项目暂时停工，要求施工方做好防台风灾害突发事件防范与处置工作，复工前要求进行建筑施工安全生产自查自纠。2018年9月21日，惠州市住房和城乡规划建设局在现场会上要求该项目暂时停止施工，做好防扬尘措施，经复查合格后方可恢复施工。该项目监理单位应惠州市住建局的要求对项目施工方下发了《工程暂停令》。施工方根据惠城区建筑工程施工安全监督站、惠州市住房和城乡规划建设局和监理单位的要求，下发《停工通知书》告知各施工班组暂停施工，而后项目一直处于停工状态。2018年9月23日，事故发生后，惠城区建筑工程施工安全监督站立即向施工方下发了《停工通知书》，责令该项目工程立即全面停止施工。 四、事故原因 （一）直接原因： 杨某葵违反建筑施工特种作业有关规定，在未取得架子工特种作业资格情况下，从事阳台钢管护栏拆卸工作；项目楼层阳台高处临边未设置密目式安全立网、挡脚板等安全防护措施进行封闭围护，杨某葵在高处作业时未按规定正确佩戴安全带，着软底防滑鞋，在作业过程中不慎从第9号住宅楼第5层北面的公共走廊阳台滑出坠落至1层地面，造成其经现场抢救无效死亡。 （二）间接原因： 1.江西省新宇建设工程有限公司外架班班组长杨某，违反建筑施工特种作业有关规定，安排不具备架子工特种作业资格的工人从事阳台钢管护栏拆除工作，违反该公司安全责任制度的有关要求，未督促工人正确使用佩戴安全帽、安全带、软底防滑鞋等劳动防护用品； 2.江西省新宇建设工程有限公司未严格落实企业安全生产主体责任，安全生产责任制不健全，未将安全生产责任层层落实到施工工人一级，对新进工人（刘某）未开展安全生产“三级”教育培训，对施工作业现场安全管理、安全检查巡查落实不到位，未按要求安排专人对高层阳台钢管护栏拆除施工现场进行旁站监督，未及时发现和纠正工人违章上岗、违章作业行为，在高处临边作业区未设置密目式安全立网、挡脚板等安全防护措施进行封闭围护，施工作业现场存在事故隐患； 3.江西省新宇建设工程有限公司法定代表人曹某，未严格履行安全生产工作职责，没有全面落实安全生产责任制，对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。 4.江西省新宇建设工程有限公司项目经理邓某发、生产经理何某、安全主管刘某龙、安全员赵某宏未认真履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，在9月23日未能及时发现工人杨某葵等人擅自开工作业的情况，未及时制止违章作业行为；未按要求对项目各作业点进行安全检查，掌握安全生产情况，未及时排查安全隐患；在楼层阳台高处临边未设置密目式安全立网、挡脚板等安全防护措施进行封闭围护，施工现场存在事故隐患；未及时发现、制止和纠正未取得特种作业资格人员从事特种作业以及工人未正确佩戴劳动防护用品等违规违章作业的行为，对特种作业人员资质的审核和现场监督管理不到位； 5.深圳市广厦工程顾问有限公司新力花园项目监理总监谭某平、专业工程师谢某欣，没有认真履行监理职责，对从事特种作业人员持证情况未严格审核，未及时发现、制止和纠正未取得特种作业资格人员从事特种作业以及工人未正确佩戴劳动防护用品等违规违章作业的行为，对施工单位落实安全生产责任制、隐患排查治理和施工现场安全管理工作督促检查不到位。 五、事故性质认定 经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 六、对事故有关责任单位、责任人员的处理建议 （一）责任单位 江西省新宇建设工程有限公司未严格落实企业安全生产主体责任，安全生产责任制不健全，未将安全生产责任层层落实到施工工人一级，对新进工人未开展安全生产“三级”教育培训，对施工作业现场安全管理、安全检查巡查落实不到位，未按要求安排专人对高层阳台钢管护栏拆除施工现场进行旁站监督，未及时发现和纠正工人违章上岗、违章作业行为，在高处临边作业区未设置密目式安全立网、挡脚板等安全防护措施进行封闭围护，施工作业现场存在事故隐患，最终导致事故的发生，对事故发生负有主要责任。建议由惠城区安全生产监督管理局依法对该公司作出行政处罚。 （二）责任人员 1.杨某葵，男，江西省新宇建设工程有限公司外架班工人，违反建筑施工特种作业有关规定，在未取得架子工特种作业资格情况下，从事阳台钢管护栏拆卸工作；违反公司有关规章制度的要求，在未经项目部管理人员及监理同意批准，擅自开工作业；在高处作业时未按规定正确佩戴安全带，未着软底防滑鞋，导致其在作业过程中不慎从第9号住宅楼第5层北面公共走廊阳台钢管护栏中间洞孔滑出坠落至1层地面，后经现场抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于杨某葵已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 2.杨某，男，江西省新宇建设工程有限公司外架班班组长，违反建筑施工特种作业有关规定，安排不具备架子工特种作业资格的工人从事阳台钢管护栏拆除工作，违反该公司制度和施工方案的有关要求，未督促工人正确使用佩戴安全帽、安全带、软底防滑鞋等劳动防护用品，在事故当天离开项目，未及时发现杨某葵擅自开工作业的情况，现场监督管理不到位。对事故发生负有一定责任，建议由江西省新宇建设工程有限公司按照公司有关规定对其作出处理。 3.江西省新宇建设工程有限公司项目经理邓某发、生产经理何某、安全主管刘某龙、安全员赵某宏未认真履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，在9月23日未能及时发现工人杨某葵等人擅自开工作业的情况，未及时制止违章作业行为；未按要求对项目各作业点进行安全检查，掌握安全生产情况，未及时排查安全隐患；在楼层阳台高处临边未设置密目式安全立网、挡脚板等安全防护措施进行封闭围护，施工现场存在事故隐患；未及时发现、制止和纠正未取得特种作业资格人员从事特种作业以及工人未正确佩戴劳动防护用品等违规违章作业的行为，对特种作业人员资质的审核和现场监督管理不到位。对事故发生负有一定责任，建议由江西省新宇建设工程有限公司按照公司有关规定作出处理。 （四）曹某，男，江西省新宇建设工程有限公司法定代表人，未严格履行安全生产工作职责，没有全面落实安全生产责任制，对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由惠城区安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。 （五）谭某平，男，深圳市广厦工程顾问有限公司新力花园项目监理总监；谢某欣，男，深圳市广厦工程顾问有限公司新力花园项目专业工程师。该二人没有认真履行监理职责，对从事特种作业人员持证情况未严格审核，未及时发现、制止和纠正未取得特种作业资格人员从事特种作业以及工人未正确佩戴劳动防护用品等违规违章作业的行为，对施工单位落实安全生产责任制、隐患排查治理和施工现场安全管理工作督促检查不到位，对事故发生负有一定责任，建议由深圳市广厦工程顾问有限公司按照公司有关规定作出处理。 八、整改和防范措施 这起事故反映了江西省新宇建设工程有限公司及其法定代表人未按规定严格落实企业安全生产主体责任，未按规定严格履行安全生产管理职责，安全生产管理人员对专项施工作业现场安全管理不到位，在项目楼层高处临边未设置密目式安全立网、挡脚板等安全防护措施进行封闭围护，施工现场存在事故隐患，对工人管理不到位，对从事特种作业人员资格审核把关不严，有关施工作业人员安全意识淡薄，没有按照特种作业持证上岗的要求作业，从事高处作业时没有按规定正确佩戴和使用劳动防护用品；深圳市广厦工程顾问有限公司新力花园项目监理对施工单位遵守安全生产法律法规、落实国家标准以及行业标准情况监督不到位，未及时发现、制止和纠正违规违章作业行为，对施工单位隐患排查治理和施工现场安全管理工作督促检查不到位，最终导致事故的发生，教训极其深刻。为了深刻吸取事故教训，举一反三，避免类似事故再次发生，提出如下事故防范措施建议： （一）江西省新宇建设工程有限公司必须建立健全安全生产责任制度，严格遵守安全生产管理规定，加大安全检查和事故隐患排查治理工作力度，切实加强施工现场和专项施工作业安全管理工作，主动服从接受属地监管，严格特种作业资格审核，严禁不具备作业资格的人员从事特种作业，监督、教育从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品，认真制定并落实整改防范措施，严格落实对从业人员“三级”教育培训制度和特种作业专项培训，落实好作业前安全技术交底工作，加强安全生产巡查检查，及时发现和纠正违规违章作业行为，彻底消除安全隐患，全面落实喊响安全口号有关要求，提高从业人员安全意识，坚决防范安全事故的发生。 （二）深圳市广厦工程顾问有限公司要严格履行监理职责，认真实施安全监理规划，督促施工单位落实安全生产主体责任，加强施工现场和专项施工作业的安全监理，认真制定并落实整改防范措施，及时消除安全隐患，保障施工安全。 （三）惠城区城乡规划建设局要按照《中共广东省委、广东省人民政府关于进一步加强安全生产工作的意见》（粤发〔2011〕13号）中的“谁主管，谁负责”的原则，切实加大对建筑施工安全的监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，严格按照《建设工程施工安全监督计划》有关要求开展检查，对企业违法违规行为要及时依法依规作出严厉处理，有效遏制安全事故的发生，保持建筑施工领域安全生产形势平稳。新力花园项目建筑工地“9·23”高处坠亡事故调查组 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